KASUS SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

KASUS 2
Seorang pasien wanita bernama Ny. Tr berumur 35 tahun , TB 158 cm dan BB 45 kg bekerja sebagai karyawan swasta yang mengharuskan Ny. Tr sering bepergian keluar kota. Ny. Tr sering makan tidak teratur, minum kopi untuk mengurangi stress. Ny. Trakhir-akhir ini mengeluh sakit ulu hati kurang lebih 1 jam setelah makan, cepat lelah, pucat, dan sering sakit kepala. Tiba-tiba BAB berwarna hitam sehingga di rawat di RS untuk pengobatan. Pada saat pemeriksaan di dapat ulcer pada gaster pasien dan didiagnosa ulkus peptikum. Pasien saat ini sedang dirawat di ruang interna wanita. Selain istirahat, obat yang diberikan adalah sedatif, ferrous sulfate dan diet mula-mula cair bening dan secara bertahap ditingkatkan ke saring.
 Kebiasaan makan pasien :
Makan pagi : kopi manis ( 250 ml), roti bakar selai (2 iris)
Makan siang : Nasi (100 g), opor ayam (100 g), kerupuk udang ( 1 buah), teh manis,(250 ml) Selingan : Biscuit (2 buah), soft drink( 1 klg)
Makan malam : Nasi goreng(100 g), telur mata sapi ( 1 buah), pisang ( 1 buah) Selingan : Kopi manis (250 ml)
 Pemeriksaan Fisik :
 - Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
 - Suhu : 37oC
Hasil laboratorium:
- Albumin : 3,4 mg/dl
 - Hb : 10 gdl
Kaji kasus dengan NCP !
Hasil Recall

Waktu	Nama Makanan	Bahan	Berat (g)	Energi (kkal)	Protein (g)	Lemak (g)	KH (g)
Makan Pagi	Kopi manis	Kopi	10	12,9	0,6	-	2,6
		Gula	13	50,3	-	-	13,0
	Roti bakar selai	Roti manis	40	114,0	3,2	1,1	22,7
		Strawberry jam	5	13,4	-	-	3,3
Makan siang	Nasi	Nasi putih	100	130,0	2,4	0,2	28,6
	Opor ayam	Ayam	80	227,9	21,5	15,1	-
		Santan	10	10,6	0,1	1,0	0,5
		Gula	10	38,7	-	-	10,0
	Kerupuk udang	Kerupuk udang	3	16,5	0,2	0,9	2,0
	Teh manis	Teh	10	1,3	-	-	0,3
		Gula	13	50,3	-	-	13,0
Selingan	Biscuit	Biscuit	10	49,9	0,6	2,6	6,0
	Soft drink with fruit extracts		250 (ml)	104,0	-	-	25,0
Makan malam	Nasi goreng	Nasi goreng	100	250,0	3,5	17,2	20,1
	Telur mata sapi	Telur	50	77,6	6,3	5,3	0,6
		Minyak	5	43,1	-	5,0	-
	Buah	Pisang ambon	75	69,0	0,8	0,4	17,5
Selingan	Kopi manis	Kopi	10	12,9	0,6	-	2,6
		Gula	13	50,3	-	-	13,0
	TOTAL			1322,6	39,9	48,7	180,6

NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

A.  IDENTITAS PASIEN/KLIEN

Nama                           : Ny. Tr

Usia                             : 35 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Pekerjaan                     : Karyawan swasta

Keluhan                       : Akhir-akhir ini pasien mengeluh sakit ulu hati kurang lebih 1 jam setelah makan, cepat lelah, pucat dan sering sakit kepala. Tiba-tiba BAB bberwarna hitam sehingga pasien di harus kan di rawat di RS untuk pengobatan.

Diagnosa                       : Ulkus peptikum

B.  SKRINING GIZI

Resiko Ringan		Resiko Sedang		Resiko Tinggi
Berat badan turun 2,5-5 kg dalam 6 bulan terakhir		Berat badan turun 5-7,5 kg dalam 6 bulan terakhir		Berat badan turun > 7,5 kg dalam 6 bulan terakhir
RBW = 80 – 120 %		RBW = 70 – 80 % atau 120 – 130 %	√	RBW = < 70 % atau > 130 %
IMT = 20 – 25 kg/m2		IMT = 17 – 18 atau 30 - 35 kg/m2	√	IMT = < 17 kg/m2 atau > 35 kg/m2
Mual/muntah ringan, diare		Mual/muntah berkepanjangan, diare		Malabsorbsi
Nafsu makan turun		Tidak ada nafsu makan		Mendapat makanan perantara dan /MLP
Gangguan mengunyah atau menelan		Decubitus ringan dan atau terbuka lainnya		Decubitus berat atau luka terbuka yang tak kunjung sembuh
Hipertensi		Gagal Ginjal		Menderita penyakit pancreas berat
Atherosklerosis, peningkatan profil lemak darah		Stadium awal penyakit kanker dan / kemoterapi		Kanker stadium lanjut dengan kekeksia
Menjalani operasi ringan		Menjalani operasi berat		Menjalani operasi saluran cerna
Anemia		Diabetis tidak terkontrol		Malnutrisi
Ulkus	√	Gangguan saluran cerna, pendarahan saluran cerna	√	Pasien di ICU luka bakar
Istirahat di tempat tidur		Menderita penyakit jantung kongetiv		Mengalami sepsi
Dehidrasi ringan		Stroke		Trauma multiple
Albumin 3,2 – 3,4 mg/dl	√	Albumin 2,8 – 3,1 mg/dl		Albumin < 2,8 mg/dl
Total limphosit 1200 – 1500 sel/m3		Total limphosit 900 – 1200 sel/m3		Total limphosit < 900 sel/m3
Depresi ringan	√	Depresi sedang		Depresi berat
Deman ringan		Lainnya		Lainnya

 

RESIKO PASIEN      : Beresiko Sedang.

AHLI GIZI                : Chintya Wulandarie

 

C.  NUTRITION ASSESMENT

Antropometri	BBA = 45 kg, TB = 158 cm, BBI = 52,2 kg, IMT = 18,02 kg/m2 (Normal), RBW = 77,58 % (kurus)
Biokimia	Albumin 3,4 mg/dl (Normal), HB 10 g/dl (Rendah)
Clinis/klinis	Tekanan Darah 120/80 mmHg (Normal), Suhu 370C (Normal), Kesadaran compos mentis
Dietary History/ Riwayat Makan	Ny. Tr sering bepergian ke luar kota, sehingga Ny. Tr sering makan tidak teratur, minum kopi untuk mengurangi stresnya. Kebiasaan makan pasien : Makan pagi     : kopi manis ( 250 ml), roti bakar selai (2 iris) Makan siang      : Nasi (100 g), opor ayam (100 g), kerupuk udang ( 1 buah), teh manis,(250 ml) Selingan            : Biscuit (2 buah), soft drink ( 1 klg) Makan malam    : Nasi goring (100 g), telur mata sapi (1 buah), pisang (1 buah) Selingan          : Kopi manis (250 ml) Audit Gizi : Energi =   110,38 % (Baik) Protein =   66,61 % (Kurang) Lemak =    243,98 %(Lebih) KH       =   92,76 % (Baik)
Aktivitas Fisik	Pasien saat ini sedang dirawat di ruangan interna wanita

 

Pengobatan yang diberikan : Sendatif, Ferrous sulfate dan diet mula-mula cair bening dan secara bertahap ditingkatkan ke saring.

D.  NUTRITION DIAGNOSA

Domain Intake

·         (NI-5.3) Kekurangan intake protein yang  di sebabkan kesulitan memperoleh makanan. Hal ini di buktikan dengan hasil recall Ny. Tr dan pola makan yang tidak teratur.

·         (NI-51.2) Kelebihan intake lemak yang disebabkan kurang dalam pemilihan makanan yang sehat. Hal ini dibuktikan dengan Ny. Tr yang sering bepergian ke luar kota, sehingga Ny. Tr sering makan tidak teratur.

Domain Klinis

·         (NC-2.1) Gangguan kemampuan penggunaan zat gizi ( perubahan kemampuan mengabsorbsi) yang disebabkan perubahan struktur anatomi GIT. Hal ini dibuktikan pada saat pemeriksaan di dapat ulcer pada gaster Ny. Tr  dan didiagnosa ulkus peptikum.

Domain Perilaku

·         (NB-1.4) Kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri yang disebabkan sulitnya mengatur waktu/control diri. Hal ini di buktikan dengan pola makan Ny. Tr yang tidak teratur.

Skala Prioritas                    : Domain Klinis

 

E.  INTERVENSI GIZI

 

1.      Tujuan Diet

a.       Jangka Pendek                        : Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak

 memberatkan lambung dan mencegah atau menetralkan sekresi

 asam lambung yang berlebihan serta mengatasi infeksi bakteri

 pylori yang menyebabkan ulkus peptikum.

b. Jangka Panjang            : Mengatur gaya hidup dan pola makan serta asupan gizi Ny. Tr

  secara bertahap supaya mencegah komplikasi saluran cerna

  bagian atas lebih lanjut.

2. Jenis Diet                        : Diet Lambung I

3. Perhitungan Zat Gizi      :

BBI                 = (158-100) – 10 % (158-100)

                               = 52,2 kg

IMT                 =  (Normal)

RBW               =  (Kurus)

BMR                           = 0,9 kkal x 45 kg x 24 jam                = 972 kkal

Koreksi tidur               = 10 % x 45 kg x 8 jam                       =   36 kkal   -

                                                                                                       = 936 kkal

Koreksi Umur             = 3 % x 936 kkal                                 = 28,08 kkal  -

                                                                                                       = 907,92 kkal

Pe (+) Aktivitas           = 20 % x 907,92 kkal                          = 181,58 kkal +

                                                                                                       = 1089,2 kkal

SDA                            = 10 % x 1089,2 kkal                          = 108,92 kkal +

                                                                   Kebutuhan Energi       = 1198,12 kkal

                                                                                           (± 5 % = 1138,21 ~ 1258,02)

       Protein             =  59,90 gram (± 5 % = 56,90 ~ 62,89)

Lemak             =   19,96 gram (± 5 % = 18,96 ~ 20,95)

KH                  =  194,64 gram(± 5 % = 184,9 ~ 204,42)

4. Prinsip Diet        : - Energi dan protein cukup

                                 - Lemak rendah

                                 - Rendah serat

                                 - Cairan cukup

                                 -PKTS

                                 - Cukup vitamin dan mineral

5. Syarat Diet         : - Energi diberikan cukup sebesar 1198,12 kkal sesuai kemampuan pasien

                                         untuk menerimanya sebagai sumber energi dan menunjang aktifitas

     sehari-hari.

                                 - Protein diberikan cukup sebesar 59,90 gram untuk memenuhi

    kebutuhan dan memelihara jaringan tubuh

  - Lemak diberikan rendah sebesar 19,96 gram guna sebagai menyediakan    

   alat transpor vitamin larut lemak dan membantu menetralisir asam

   lambung.

    -Karbohidrat cukup diberikan sebesar 194,69 gram sebagai sumber energi 

     untuk menunjang aktivitas sehari-hari.

  - Cairan cukup untuk mencegah dehidrasi terutama apabila ada muntah-

     Muntah

 - Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara

    bertahap.

 - Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara

    termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima

    perorangan).

 -Tidak dianjurkan sering minum susu karena dapat meningkatkan produksi

   asam lambung akibat efek penahanan sementara di lambung..

 - Hindari bahan makanan bersumber karbohidrat seperti beras ketan, beras

  tumbuk, roti whole wheat, jagung, ubi dan berbagai kue yang terlalu manis  

   dan berlemak tinggi.

 - Hindari bahan makanan bersumber dari protein hewani dan nabati seperti

  daging, ikan, ayam diawetkan, digoreng, tahu/tempe digoreng, kacang

  merah, kacang tanah dan kacang telo.

 - Hindari sayuran berserat tinggi dan menimbulkan gas, dan buah-buahan

   yang tinggi serat serta lemak hewani, minuman bersoda, dan alkohol.

 - Porsi kecil tapi sering

 - Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak

   dianjurkan minum susu terlalu banyak.

 - Makan secara perlahan.

 - Mengurangi makanan yang mengandung banyak lemak seperti minyak   

   dan santan.

6. Bentuk Makanan: Bentuk makanan saring

7. Frekuensi            : Pola makan yang di berikan 3x makanan utama 2x selingan

8. Rute                    : melalui Oral/mulut

9. Edukasi Gizi yang di berikan :

·      Topik                  :  Asupan Gizi Seimbang untuk Penderita ulkus peptikum

·      Sasaran               :  Ny. Tr dan keluarganya

·      Alat Peraga        :  Leaflet dan Food Model

·      Waktu                : + 30 menit

·      Metode              : Ceramah, diskusi dan tanya jawab

·      Materi                : - Prinsip gizi seimbang pada Penderita ulkus peptikum

  - Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk

    penyakit ulkus peptikum

F. NUTRITION MONITORING AND EVALUATION

1. Memonitor pola makan Ny. Tr apakah sesuai dengan diet yang dianjurkan

2. Memonitor pembatasan bahan makanan yang di asup Ny. Tr untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.

3. Memonitor pemberian makanan snack di waktu tidur untuk Ny. Tr karna dapat merangsang pembentukan asam di malam hari.

4. Memonitor kegiatan yang dilakukan Ny. Tr agar Ny. Tr dapat beristirahat yang cukup.

5. Memonitor frekuensi pemberian makan Ny. Tr setiap 3 jam selama 1-2 hari sesuai anjuran yang diberikan.

 

Anjuran Menu

Waktu	Nama masakan	Bahan	Berat (gram)	Energi (kkal)	Protein (gram)	Lemak (gram)	KH (gram)
Pagi	Nasi Tim	Beras	25	90,2	1,7	0,2	19,9
	Poached Egg	Telur ayam	50	77,6	6,3	5,3	0,6
	Tumis sayuran	Wortel	25	6,5	0,2	0,1	1,2
		Buncis	25	8,7	0,5	0,1	2,0
		Margarine	2	12,7	-	1,4	-
	Tempe Panggang	Tempe	50	99,5	9,5	3,8	8,5
		Margarine	3	19,1	-	2,2	-
	Buah	Pepaya	50	19,5	0,3	0,1	4,9
	Sub Total			333,8	18,5	13,1	37,0
Snack	Bubur sumsum	Tepung beras	40	144,4	2,7	0,2	31,8
		Santan	10	7,1	0,1	0,7	0,3
	Sub Total			151,5	2,8	0,9	32,1
Siang	Nasi Tim	beras	25	90,2	1,7	0,2	19,9
	Ikan bumbu kuning	Ikan mujair	50	41,9	9,1	0,3	-
		Kunyit	2	6,5	0,3	0,3	1,2
	Bola-bola tahu saos tomat	Tahu	50	38,0	4,1	2,4	0,9
		Margarine	2	12,7	-	1,4	-
		Tomat	10	1,7	0,1	-	0,3
	Sayur bayam	Bayam	25	9,3	0,9	0,1	1,8
		Labu	25	9,7	0,2	0,2	2,2
		Kacang panjang	20	7,0	0,4	0,1	1,6
	Buah	Jeruk	50	23,5	0,4	0,1	5,9
	Sub Total			240,7	17,2	4,9	33,8
Snack	Kue talam	Tepung beras	11,25	40,6	0,8	0,1	8,9
		Tepung kanji	3,75	14,3	-	-	3,4
		Santan	10	7,1	0,1	0,7	0,3
		Gula pasir	15	58,0	-	-	15,0
	Sari jeruk	Jeruk manis	50	23,5	0,4	0,1	5,9
	Sub Total			143,6	1,3	0,8	33,6
Malam	Nasi Tim	beras	25	90,2	1,7	0,2	19,9
	Ikan pepes	Ikan mas	50	65,0	9,1	2,9	-
	Tahu kukus saos tomat	Tahu	50	38,0	4,1	2,4	0,9
		Tomat	10	1,7	0,1	-	0,3
	Tumis sayur	Jagung muda	2	11,8	0,4	0,1	2,8
		Wortel	20	5,2	0,2	-	1,0
		Buncis	20	7,0	0,4	0,1	1,6
		Margarin	2	12,7	-	1,4	-
	Buah	Pisang	75	69,0	0,8	0,4	17,5
	Sub Total			300,7	27,3	7,5	43,9
TOTAL				1170,3	67	27,2	180,4